---sympatyka/sympatyczkiczłonka/członkini
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Region: ---dolnośląskiekujawsko-pomorskielubelskielubuskiełódzkiemałopolskiemazowieckieopolskiepodkarpackiepodlaskiepomorskieśląskieświętokrzyskiewarmińsko-mazurskiewielkopolskiezachodniopomorskieZAGRANICA
Miejscowość:
Adres korespondencyjny:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Kim jesteś? Czym się zajmujesz? Jak możesz pomóc Zielonym?
Niniejszym potwierdzam wolę wstąpienia do Partii Zieloni/ w poczet sympatyków/sympatyczek Partii Zieloni.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Partię Zieloni dla potrzeb ewidencyjnych (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, pozycja 833). Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne z prawdą.
